FRÜHERKENNUNG GEBÄRMUTTERHALSKREBS

44% Krebs trotz Vorsorge: Das muss nicht mehr sein. Schluss damit!

Gesundheit
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Die Bedeutung von Krebsvorsorge und Zytologie beim Frauenarzt

 

Ärztin mit blonden Haaren im Kittel sitzt am weißen Schreibtisch mit weißem Laptop, den Kopf gesenkt und in beiden Armen aufgestützt, ist offentlich überfordert von den Anforderungen.
Trotz täglicher Belastung von Frauenärzten und Fehlern im System sollte die Sicherheit von Patientinnen nicht
unter den eigenen Bedürfnissen der Frauenärzte leiden. Aufklärung sollte nicht vernachlässigt werden.



Zwiespalt: Eigene Bedürfnisse und die Sicherheit der Patientinnen

Die tägliche Belastung bei der Tätigkeit des Frauenarztes und die ständig steigende Reglementierung der ärztlichen Versorgung durch Politik und Verwaltung lassen wenig Raum, innezuhalten und die eigene Arbeit im Zusammenhang mit der Früherkennung Gebärmutterhalskrebs zu hinterfragen. Das kennen wir aus eigener Erfahrung in der Praxis. Doch diese Bedingungen sollten nicht dazu führen, dass die Sicherheit Ihrer Patientinnen in den Schatten Ihrer eigenen Bedürfnisse rückt. Sie könnten sich trotz Ihrer Belastungen die Zeit nehmen und hinterfragen, ob bei Ihrer Arbeit die Sicherheit der Patientinnen bei der Krebsfrüherkennung an höchster Stelle steht.

In ärztlichen Fortbildungen wird selten thematisiert, dass von 100 Frauen mit einer Neuerkrankung Gebärmutterhalskrebs 44 Frauen zur Krebsfrüherkennung bei ihrem Frauenarzt waren. Auch bei Ihnen wurden vermutlich bei der Vorsorge über Jahre hinweg Krebsvorstufen übersehen. Auch wird viel zu selten darüber gesprochen, dass der Großteil von den jährlich ca. 100.000 Konisationen vermieden werden könnte. Aktuelle Daten aus dem Vivantes Auguste-Viktoria-Klinikum in Berlin zeigen, dass 46% aller Pap-Befunde nicht zutrafen. Wie wollten Sie als Frauenarzt bei diesen Ergebnissen gewährleisten und persönlich verantworten, auf die Gesundheit Ihrer Patientinnen angemessen aufzupassen? Und glauben Sie wirklich, dass bei Ihrer Vorsorge andere Folgen entstehen als in den wissenschaftlichen Studien dargestellt? 

Wenn Sie Ihrer Aufklärungs- und Beratungspflicht nicht nachgehen und Ihre Patientinnen nicht über die Sensitivität der konventionellen Zytologie (nach Meta-Studien 20-35% Sensitivität bei einer Spezifität von 90-95%) und deren Alternativen informieren, hat das möglicherweise dramatische Konsequenzen, wenn sich eine Patientin darüber beschwert. Ihnen ist möglicherweise nicht bewusst, dass jede Beschwerde sogar Ihre gesamte Existenz gefährden könnte, wenn Sie die Einnahmen der letzten Jahre aus der Vorsorge an die KV zurückzahlen müssten. Durch Nichteinhaltung der Vorgaben gefährden Sie sich also nicht nur selbst, sondern auch Ihre Patientinnen. Dies gilt auch für die Unterlassung der Aufklärung über eine schonende Behandlung unter Berücksichtigung der konservativen Therapien.

Das wiederum beeinflusst das Verhältnis zwischen Arzt und Patientin. Wie sollen sich Ihre Patentinnen auf Sie verlassen können, wenn Sie sich nicht auf die Ergebnisse des Pap-Test verlassen können und dazu auch nicht aufgeklärt werden?

Die Fehler im System

Als Frauenarzt haben Sie während Ihres Studiums und Ihrer Facharzt-Ausbildung gelernt, dass Abstrich und Zytologie keine sicheren Methoden sind, um Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs zu erkennen. Das ist bis heute so geblieben, insbesondere wenn man sich auf die konventionelle Zytologie beschränkt. Einen Vergleich der verschiedenen Abstrichmethoden finden Sie hier.

Unglücklicherweise sind Sie als Frauenarzt verpflichtet, die konventionelle Zytologie für gesetzlich versicherte Patientinnen bei der Früherkennung Gebärmutterhalskrebs anzuwenden (Krebsfrüherkennungs-Richtlinie §§ 6 u. 8, EBM 01730). Diese Regelung wurde etwas aufgeweicht, zugleich können Sie systembedingt keine Methode anwenden, die nicht bezahlt wird und nur durch Querfinanzierung von zusätzlichen Aufträgen wirtschaftlich getragen werden kann. Da ist ein möglicher Subventionsbetrug nicht weit entfernt, wenn insbesodere festgestellt werden würde, dass zusätzliche Aufträge nicht notwendigerweise medizinisch bedingt sind.

Als Frauenarzt genießen Sie nach wie vor höchste Wertschätzung in der Gesellschaft. Die Begründung liegt im "Eid des Hippokrates" (...eine Verordnungen werde ich treffen zu Nutz und Frommen der Kranken, nach bestem Vermögen und Urteil; ich werde sie bewahren vor Schaden und willkürlichem Unrecht...) und in der modernen Form der Genfer Deklaration des Weltärztebundes (... Die Gesundheit und das Wohlergehen meiner Patientin oder meines Patienten werden mein oberstes Anliegen sein. Ich werde die Autonomie und die Würde meiner Patientin oder meines Patienten respektieren...). Während Sie immer in Ihrer Verantwortung als Arzt stehen, sind Sie nicht frei von den Einflüssen des Systems.

Neben den gesetzlichen Vorgaben wird Ihnen seit über 30 Jahren die Einführung der Untersuchung zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs im Jahr 1971 in Deutschland als Erfolgsgeschichte der Frauenheilkunde dargestellt. Allerdings stagniert die Senkung der Neuerkrankungen seit 2002 und ein weiterer Rückgang ist nicht zu erkennen. Dies wird spätestens deutlich, wenn man einen Blick auf die aktuellen Zahlen vom Robert-Koch-Institut (RKI) wirft.

Doch nicht nur die Stagnation des Rückgangs an Neuerkrankungen wirft Fragen in Bezug auf die aktuelle Qualität der Vorsorgeuntersuchung auf. Bereits 1998 wurde in einem Artikel von Dr. Renate Leinmüller vom 10. April im Deutschen Ärzteblatt festgestellt: "Zwei Drittel aller Frauen, die unter 45 Jahren an einem Zervixkarzinom versterben, haben nach Angaben von Experten an einer regelmäßigen "Vorsorge" teilgenommen. …“

Seither gibt es kaum Veränderungen bei der Vorsorge mit dem Resultat: Seit über 25 Jahren entsteht bei Frauen Gebärmutterhalskrebs trotz Vorsorge. Das waren über 50.000 „Betriebsunfälle“, für jede Frau und ihre Familie ein besonderes Schicksal. Hinzu kommen noch ca. 2,5 Millionen Konisationen mit dramatischen Folgen bei der Frühgeburtlichkeit. Ca. 19.000 Frühgeburten waren die Folgen der Konisationen mit ca. 2.675 behinderten Kindern (Klassifikation: leicht, mittelschwer, schwer).

Zugleich werden von Frauenärzten die Konisationen oft als "harmloser Eingriff" dargestellt, konservative Behandlungen bei Krebsvorstufen sind trotz vielen wissenschaftlichen Nachweisen nach wie vor den Frauenärzten kaum bekannt und werden auch nur selten angewandt.

Woran liegt es, dass Frauenärzte solche "Betriebsunfälle" akzeptieren und sich in ihrer Komfortzone einrichten mit der Haltung: "Ich weiß Bescheid, ich kenne mich aus, und ich mache alles das, wozu ich gesetzlich verpflichtet bin"? 

Was behindert den Frauenarzt, sein Verhalten zu überdenken und zuverlässige Methoden bei der Vorsorge anzuwenden? Was behindert Sie persönlich? Wenn Sie mehr über die Sicherheit des S-Pap Test wissen wollten, können Sie über unser Kontaktformular mit uns in den Dialog treten. Wir helfen Ihnen gerne, Ihre Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs zu verbessern.  

Die Bedeutung der Dünnschichtzytologie und die mögliche Haftung für Subventionsbetrug

Bei Ihrer Beurteilung zum Einsatz der Dünnschicht-Zytologie bei Kassen-Patientinnen sollten Sie folgende Tatsachen berücksichtigen: Eine zytologische Untersuchung wird von der Kassenärztlichen Vereinigung für gesetzlich versicherte Patientinnen mit 6,45 Euro vergütet (EBM 1826 und 19318). Im Rahmen der Krebsfrüherkennung wird die zytologische Untersuchung von der Kassenärtlichen Vereinigung mit 2,56 Euro zusätzlich vergütet (EBM 1762) wegen der damit verbundenen erhöhten Dokumentationsaufwendungen.

Bitte lassen Sie sich fragen: Wenn die Einnahme für die komplette zytologische Befundung inklusive Materialaufwand mit 6,45 Euro vergütet wird, jedoch das Material für die Dünnschicht-Zytologie 6,50 Euro kostet, können Sie dann erwarten, dass es sich bei der Verwendung von Dünnschicht-Zytologie für Kassen-Patientinnen um einen korrekten Vorgang handelt?

Oder müssen Sie vielmehr davon ausgehen, dass im Rahmen der Dünnschicht-Zytologie bei Kassen-Patientinnen die höheren Kosten dieser Methode durch die zusätzlichen Einnahmen des von Ihnen beauftragten Labors für Untersuchungen wie z.B. die Bestimmungen von Biomarkern subventioniert werden? Und wäre dann nicht damit zu rechnen, dass möglicherweise unnötige Biomarker-Bestimmungen durchgeführt werden, um die Dünnschicht-Zytologie für Kassen-Patientinnen quer zu finanzieren? Könnten Sie sich vorstellen, dass Sie für solche Zusammenhänge und Abläufe mitverantwortlich sein könnten und dafür auch die persönliche Haftung übernehmen? Immerhin sind Sie ja verantwortlich für die Beauftragung des Labors.

Die Aufklärungspflicht zu den Abstrich-Methoden

Sie sind dazu verpflichtet, Ihre Patientinnen über die Sensitivität der konventionellen Zytologie und Alternativen aufzuklären. Leider stellen Frauen immer wieder fest, dass diese Aufklärung nicht erfolgte und die Patientinnen so keine Chance bekommen, eine eigene fundierte Entscheidung für ihre Gesundheit zu treffen. Das Unterlassen der Aufklärung ist ebenso wie das fehlende Aufklären über das Befund-Ergebnis für Sie als Frauenarzt besonders problematisch.

Ihre Patientinnen sollten die Hintergründe der Vorsorge kennen, auf die Sie sich Jahr für Jahr verlassen. Ihre Patientinnen vertrauen auf Ihre Expertise, unwissend, dass auch der beste Arzt mit der konventionellen Zytologie keine verlässlichen Aussagen treffen kann und Gebärmutterhalskrebs übersieht. Unsere Lösung: Jede Patientin wird in der Arztpraxis bei Erstvorstellung über die konventionelle Zytologie sowie deren Alternativen aufgeklärt und über Neuerungen (wie z.B. die neue Vorsorge ab 2020) informiert. Die Haltung dahinter ist klar: Patientinnen müssen vernünftig aufgeklärt werden, damit sie für deren Gesundheit eigene fundierte Entscheidungen treffen können.

Die Abstrichentnahme nach der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie

Bei der Abstrichentnahme wird i.d.R entsprechend der KFE-RL vorgegangen. Zugleich werden die Anforderung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) Ziffern 08211 und 08212 berücksichtigt, denn die ‚orientierende und normale Kolposkopie‘ gehört zur Grundversorgung, weshalb beim Abstrich für besondere Situationen ein Kolposkop bei der Routineuntersuchung vorhanden sein müsste. Die Einhaltung dieser beispielhaften Vorgaben sollte selbstverständlich sein in jeder Praxis, da die Nichtbeachtung große Probleme bringen könnte.


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Mehr erfahren:

 

WISSENSCHAFTLICHE UND GESETZLICHE DATEN:
Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Früherkennung von Krebserkrankungen (Krebsfrüherkennungs-Richtlinie / KFE-RL) in der Fassung vom 18. Juni 2009 veröffentlicht im Bundesanzeiger 2009, Nr. 148a, in Kraft getreten am 3. Oktober 2009 zuletzt geändert am 19. Juli 2018, veröffentlicht im Bundesanzeiger AT 18.10.2018 B3, in Kraft getreten am 18.04.2019
Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) Stand: 2. Quartal 2017, KBV Kassenärztliche Bundesvereinigung
Fahey MT, Irwig L, Macaskill P. Meta-analysis of Pap test accuracy. Am J Epidemiol. 1995 Apr 1;141(7):680-9.
Aktuelle Daten Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) ICD-10 C53 - (Robert Koch Institut – Zentrum für Krebsregisterdaten, Stand: 2019) in Kombination mit Marquardt, K., Broschewitz, U., Barten, M., 2007. Zervixkarzinom trotz Früherkennungsprogramm. Frauenarzt 48, 1086–1088.
Sicherungsaufklärung, aus § 630c BGB
Selbstbestimmungsaufklärung (auch Risikoaufklärung genannt)] aus § 630e BGB
BGB (Bürgerliches Gesetzbuch in der Fassung der Bekanntmachung vom 2. Januar 2002 (BGBl. I S. 42, 2909; 2003 I S.738), das zuletzt durch Artikel 7 des Gesetzes vom 31. Januar 2019 (BGBl. I S. 54) geändert worden ist)
Das OLG Köln hat die Aufklärung über „Sinn und die Grenzen einer Krebsvorsorgeuntersuchung“ in einem Urteil vom 12.10.2012 (Aktenzeichen 5 U 102/12) hingegen (allerdings ohne nähere Begründung) der Sicherungsaufklärung zugeordnet.
Soergel P, Hillemanns P. Die Versorgung von Zervixdysplasien mittels Konisationen in Deutschland. Frauenarzt 2011; 52: 210-215.